FDA认证申请表模板由我司提供

以下是一个FDA认证申请表的模板，涵盖了主要的信息点和格式要求。请注意，根据具体申请的产品类型和FDA的相关要求，申请表的具体内容可能有所不同。以下模板仅供参考：

FDA认证申请表

一、申请人信息

1. 公司名称（Company Name）：

2. 公司地址（Address）：

• 中文地址：

• 英文地址：

3. 成立时间（Foundation Time）：

4. 法人代表（Legal Representative）：

5. 公司性质（Company Character）：

6. 母公司信息（If Parent Companies Exist）：

• 中文地址：

• 英文地址：

• 中文母公司名称：

• 英文母公司名称：

• 母公司地址（与申请人地址相同则注明）：

7. 联系人信息（Contact Person）：

• 姓名：

• 电话：

• 传真：

• 电子邮件：

二、产品信息

1. 贸易（产品）名称（Name of Trade Products）：

• （如果在进行贸易时所使用的名称与公司的名称不同）

2. 产品品牌、样式、包装方式（Brand, Design, and Manner of Packing）：

• （每种产品都需列举）

3. 产品主要成份（Products Main Compositions）：

4. 产品生产过程描述（Production Process Description）：

三、美国代理人信息（If the Company Has an FDA Agent in the United States）

1. 美国代理人姓名（Name of FDA Agent）：

2. 美国代理人地址（Address of FDA Agent）：

3. 电话（Tel）：

4. 传真（Fax）：

5. 电子信箱（E-mail）：

四、其他信息

1. 是否曾经在FDA注册（Whether or Not Registered in FDA）：

• 是□ 否□

2. 收信地址（Mail Address）（如果不同于公司地址）：

• 中文地址：

• 英文地址：

3. 紧急情况联系人电话（Emergency Contact Person Phone）：

4. 紧急联系人地址（Emergency Contact Person Address）：

5. 特殊注明（Special Notes）：

五、声明与授权

1. 我声明：以上所填内容真实、准确无误。如有虚假成份，我公司将承担相应责任。

2. 我授权（Authorized Person）：（填写被授权人姓名）全权办理此申请表中的FDA注册事宜。

3. 授权人签名（Signature of Authorizer）：

4. 单位公章（Company Chop）：

5. 日期（Date）：

六、提交方式

1. 选择以下方式递交申请表：

• 美国传真：

• 中国传真：

• 邮寄地址（Mail Address）：

请注意，根据FDA的具体要求和指南，某些字段可能是可选的或具有特定的格式要求。在填写申请表之前，请务必查阅Zui新的FDA注册指南和要求，以确保申请表的准确性和完整性。同时，根据产品类型和注册要求，可能还需要提交额外的文件和信息。